“这份病例的现病史对症状描述、鉴别诊断及诊治经过书写详细，还详细记录了上级医师查房记录及临床诊疗思维过程……”“一份好的病历应该是一个脉络清晰、层次分明、逻辑性强的故事……”近日，来自新疆维吾尔自治区人民医院52个病区255名主诊医师齐聚门诊八楼会议室，针对特定病历进行总结分析，并提出各自的见解和看法。这正是自治区人民医院开展的“主诊医师病历质控”主题活动现场。
活动现场
病历记录
病历是医务人员对患者患病诊治情况所作的记录，是第一手临床资料。一份高质量的病历记录不仅能为医生提供更精准的诊断依据，有助于降低误诊和漏诊的风险，还能有效减少医疗纠纷，从而保护医患双方的权益。在当前普遍推行的主诊医师负责制中，主诊医师不仅承担着主要的管理责任，其病历质控能力更直接影响着整个医疗团队的质量管理水平和医疗服务质量。
规范病历书写
规范病历书写，提升病历内涵质量是严格落实医疗核心制度的要求。近年来，自治区人民医院医务部每月都组织院级病历质控专家组，从各临床科室抽取不少于10份病历进行分析、点评、指导，并将病历质量情况反馈至科室质量安全月考核中。科室层面，设立病历质控小组，负责每月抽查本科室20%的运行病历进行质量控制。同时，科室主任每月组织召开会议，专门针对科室的病历质量进行深入的分析、细致的点评和专业的指导。通过这样的“院科两级责任制”，以质控代培训，做到了病历质量的持续改进。
活动现场
自治区人民医院将以3月“医疗质量安全活动月”为契机，以控促学、以点带面，强化院级及科级病历质控，持续推进病历质量层级管理，聚焦医疗质量安全，打造医疗安全生命线。
目前，自治区人民医院已实行无纸化病历管理，出院病历资料均实行电子归档。医务部将持续做好终末病案质控工作，并对全院病历情况进行汇总、分析、反馈，在持续提高病案质量的同时，加强病案首页编码数据管理，多维度提升编码质量，以精细化管理，促进医院医疗质量管理水平和医疗服务质量提升，为医院的高质量发展贡献力量。
