“十四五”期间，九师白杨市医疗保障局坚持稳中求进工作总基调，以改革创新为动力，聚焦群众“看病难、看病贵”的民生痛点，在扩面提质、改革攻坚、服务质效、政策宣传等方面精准发力，为师市医疗保障事业实现跨越式发展夯实基础。

  医疗保障体系 更加健全完善

  “十四五”以来，九师白杨市医保局持续健全以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助协同发展的多层次医疗保障体系。

  基本医疗保险“保基本”作用持续巩固。参保扩面工作持续开展，参保率持续稳定在99%以上，累计参保人数达35.8万人次。政府补助持续增加，财政对居民参保人均补助标准从580元增至700元。保障水平稳步提升，职工和城乡居民住院政策内报销比例分别稳定在80%和74%以上；职工医保与居民医保先后将普通门诊纳入报销，并逐步提高待遇水平；生育保险覆盖范围扩大至灵活就业、失业代缴等人群，并将“取卵术”16项辅助生殖类项目纳入医保；门诊慢特病病种由23种增至39种，同步调整8种病种支付限额，还建立了城乡居民高血压、糖尿病（“两病”）门诊用药保障机制，切实减轻了慢性病患者的日常药费负担，为职工群众筑牢了最基础的“健康防线”。

  大病保险“减负”功能持续彰显。“十四五”末，大病患者累计享受待遇1.58万人次，医保基金共支付大病保险报销费用1745.66万元，有效减轻了参保患者患大病、重病的高额医疗费用负担，防止出现“病根”变“穷根”的现象。

  医疗救助“兜底”作用持续筑牢。为切实减轻困难群众医疗负担，对困难群众、困境儿童等群体给予居民医保全额资助；将低保边缘家庭未成年人、老年人及过渡期监测对象的参保资助标准从60%提高至80%；救助报销比例在原有基础上再提升10个百分点，最高可达95%，年度救助限额提高至6万元，并同步建立倾斜救助机制。同时，健全防范化解因病致贫返贫的长效机制，确保困难群众“病有所医、医有所助”。目前，累计资助困难群众参保人数3200人次，共计59.21万元，救助报销人数3957人次、支付金额344.38万元。

  补充保险“延伸”防线持续拓展。持续做好政府引导、商业运作的“意外伤害保险”，并推动建立普惠性质的“惠民保”等补充保险，且补充保险与基本医保协同发力，共同筑牢民生福祉医保防线。

  “三医联动”改革 迈出坚实步伐

  “三医联动”（即医疗、医保、医药）是深化医改的核心路径。“十四五”期间，师市医保局主动发挥医保的“杠杆”作用，精准撬动医疗、医药领域深度协同。

  医保支付方式改革质效不断提升。辖区内12家符合条件的定点医疗机构已全面实施DRG（即医保的疾病诊断相关分组）支付方式，覆盖了普通、外伤、转外诊治、急诊等四类住院服务,病例入组率达99.6%，涉及370个病组。医保支付改革推动了医疗机构从“增量”向“提质”的转型，促进诊疗行为规范、成本控制与医疗资源的高效配置。

  药品、耗材带量采购范围不断扩大。自2019年12月执行首批国家集采药品以来，持续推进药品和医用耗材集中带量采购工作，累计执行药品集采37批次、1205个品种，耗材集采33批次、109类。集采范围持续扩大，药品从慢性病用药扩展至急抢救药、短缺药，覆盖化学药、生物药和中药等医药领域；耗材由高值品种延伸至普通耗材、检测试剂等，通过以量换价，药品平均价格降幅超50%，部分耗材降幅高达80%。药品、耗材的带量采购，不仅降低了药品耗材的虚高价格，也让患者用上了更多质优价廉的产品。

  基金监管防线不断增强。持续织密基金监管网，通过日常检查、飞行检查、智能监控、聘请第三方监督检查、社会监督及部门联动等多种监管形式，构建起“不敢骗、不能骗、不想骗”的有效监管体系。“十四五”末，累计开展4批次飞行检查，组织定点医药机构完成5轮次自查自纠，审核智能监控疑点数据13万条，协议处理违规医疗机构192家，暂停解除医保协议44家次，曝光典型案例34例。药品追溯码实现全面覆盖，采集追溯码超80万条，实现医保药品的“应扫尽扫、依码结算、依码支付”，源头遏制了“回流药”“串换药”等违法行为。兵地稽核结果互认与联合检查稳步推进，积极畅通线上线下举报渠道，在服务大厅及“第九师白杨市医疗保障局”等微信公众号公开征集线索，凝聚社会监督力量，确保每一分“救命钱”都用在刀刃上、花在紧要处，安全高效地服务于群众健康。

  医保服务供给 更加优化便捷

  “十四五”期间，师市医保局持续优化医保经办服务流程，“让数据多跑路，群众少跑腿”，以服务质效升级回应民生期盼，从线上便捷办理到基层网络覆盖，医保服务的可及性、便捷性得到了显著提升。

  异地就医实现了医保服务规范化、便捷化、高效化。全面落实异地就医直接结算制度，使覆盖范围从住院逐步向普通门诊、门诊慢特病延伸。持续简化异地就医备案流程，支持线上线下多渠道办理，让医保服务更加高效便捷。截止“十四五”末，跨省异地就医直接结算累计惠及人数31.71万人次，减少参保群众垫资4.23亿元；门诊慢特病跨省直接结算从无到有，实现10种门诊慢特病跨省异地直接报销，让群众异乡看病的“垫资、跑腿”难题得到了极大缓解。

  兵地联动实现医药机构、缴费年限、慢病鉴定结果、稽核检查结果的“四互认”。积极推进兵地医保资源互通与服务衔接，通过定点医药机构互认、视同缴费年限互认、门诊慢特病鉴定结果及稽核检查结果互认等多项举措，打破了医保服务的区域壁垒，实现双方互认的定点医药机构43家，让职工群众就医选择面更广了。同时，兵地双方还建立了联合监管机制，推动稽核检查结果互认，实现了违规信息互通、处理标准统一，并对定点医药机构人员实行“驾照式记分”管理，进一步强化医保监管合力。

  依托“互联网+”技术，通过“网上办、掌上办、就近办”的经办服务方式，让医保管理服务实现了数字化、智能化，特别是参保缴费、异地就医备案等高频业务实现了“网上办、掌上办”，群众凭“医保电子凭证”即可轻松完成就医结算，药品耗材追溯码也逐步实现了“应扫尽扫”。“十四五”末，医保电子凭证激活率达92.49%、激活人数达6.8万人，还同步建成覆盖师团连三级的基层服务网点，将10项高频经办业务下沉至基层，全面形成了线上线下一体化的便民服务新格局，让职工群众切实享受到“指尖办、就近办”高效便捷的医保服务质效。

  医保政策宣传 送进千家万户

  依托师市宣传阵地九师融媒体中心拓宽政策的宣传面。线上，在《北疆时报》、“美丽九师”微信公众号、“云上九师”抖音同步开设了《白杨讲医保》的专题栏目，不定期刊发师市医保惠民政策信息，还通过“第九师白杨市医疗保障局”微信公众号持续发布政策解读信息。线下，在全师基层服务网点、部分定点医药机构、银行设立政策信息宣传点，配备城乡居民基本医疗保险等相关宣传资料和信息自助查询机。

  以精准宣传提升政策知晓率，通过深入开展“六进”主题宣传活动，有效扩大惠民政策宣传覆盖面与群众知晓率。“十四五”末，累计开展“六进”宣传活动40余场次，发放宣传资料45000余份，覆盖群众75000余人。同时，组建“医保服务小分队”，主动走进养老院、特殊困难家庭等，为行动不便的群体提供政策答疑“上门”服务。

  以训赋能锻造医保骨干队伍。通过年度培训，依托“练兵大比武”活动，定期举办“医保大讲堂”，由业务骨干讲授政策解读、案例与实操等内容，有效提升经办队伍能力，营造浓厚的比学赶超氛围。同时分期对定点医药机构、社保所的工作人员及社会监督员进行培训，努力构建立体化的宣传监督网。“十四五”以来，通过人员培训，将业务政策以通俗易懂方式，让一线医保工作者准确理解、熟练掌握，进而将惠民政策送进千家万户，让医保政策家喻户晓、落地见效。

  “十四五”期间，一系列改革举措让广大群众切身感受到了实实在在的医保温度，为医药行业高质量发展赋能助力。未来，师市医保系统将继续深化改革，持续完善多层次医疗保障体系，坚决守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，为全面推进健康中国建设提供坚实有力的保障。（通讯员 廖琳）