“前阵子，我得了脑梗，在洛浦县人民医院住院治疗，总共花了1.1万余元，医保报销完，出院时只付了563元。咱们的医保政策好啊！”12月8日，说起前段时间生的一场病，洛浦县恰尔巴格乡海力派艾日克村村民艾力·麦苏木不住感叹。
基本医保“保基本”、大病保险“保大病”、医疗救助“托底线”，我区不断完善医保三重制度，提升医保制度普惠性、基础性、托底性保障效能，梯次减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，让困难群众看病有“医”靠。
保基本
应保尽保一个不少
今年7月，自治区印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），明确医疗救助对象为具有新疆户籍或参加自治区基本医疗保险的四类人员，第一类救助对象为城乡特困救助供养对象、孤儿；第二类救助对象为城乡最低生活保障家庭成员；第三类救助对象为城乡困难低保边缘家庭成员以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）；第四类救助对象为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。医疗救助对象可享有基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障权益，以确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。
像艾力一样，受益于医保政策，参保群众按照基本医保和医疗救助政策，住院治疗只需支付少部分费用，大大减轻了困难群众的经济压力。
《实施意见》要求，坚持基本医保的主体保障功能，增强大病保险的减负功能和补充保障作用，强化医疗救助的托底保障功能，统筹发挥三重制度综合保障效能，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。
自治区医疗保障局待遇保障处处长韩宏才介绍，基本医保主体保障功能体现在对所有参保人员实施公平普惠保障。近年来，我区全面推进全民参保计划。截至2022年10月底，全区基本医疗保险参保人数达2062.19万人，参保率稳定在95%以上。
《实施意见》同时强化医疗救助基金资助困难群众参加基本医保的政策。自治区全面落实城乡居民基本医保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，对特困人员（含孤儿）给予全额资助，对低保对象给予定额资助，农村易返贫致贫人口过渡期内可享受一定期限的定额资助政策，以确保其及时参保、应保尽保。
在做好城乡居民参保宣传、确保应保尽保的同时，博尔塔拉蒙古自治州建立了困难群众基本医保参保台账，做好分类资助参保工作，确保困难群体资助参保不漏一人。截至11月30日，2023年度博州重点资助对象参保率为100%。
保大病
三重制度互补衔接
今年年初，家住木垒哈萨克自治县雀仁乡正格勒德村的阿曼古丽突感身体不适，被确诊为主动脉夹层血肿后，在自治区人民医院住院治疗。其间，花费13万余元，通过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障报销后，她只负担了1万元的医疗费用。
“除医保报销近4万元外，大病保险还给我报销了5万余元，仅这两项就减轻了我一大半的经济负担。我是低保户，突然生了大病，虽然有医保报销，可剩余部分我还是负担不起，医保部门又给我两次医疗救助共3万余元。”阿曼古丽说。
为进一步为大病患者分忧，增强大病保险减负功能和补充保障作用，自治区在实现应保尽保的基础上，进一步完善职工大病保险政策，巩固城乡居民大病保险保障水平，继续实施“一降低、一提高、一取消”的倾斜保障政策，即特困人员（含孤儿）和低保对象起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜政策。
同时，为强化医疗救助托底保障功能，减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，自治区将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，实施分层分类救助，提高保障能力和精准度。其中，对特困人员（含孤儿）和低保对象实行直接救助，不设年度救助起付标准，政策范围内个人自付医疗费用救助比例不低于70%，南疆四地州不低于80%。
昌吉回族自治州医疗保障局保障管理科科长杨雷介绍，2022年，昌吉州各类救助对象动态参保率为100%。按救助对象分类别，确定了住院救助比例，取消重特大疾病住院救助病种限制，困难群众住院经三重保障后政策范围内支付比例稳定在90%以上。对经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，再次给予倾斜救助。目前，昌吉州已全面实施“先诊疗后付费”制度，参保群众住院不用缴纳住院押金，出院时由医疗机构与医保经办机构结算，实现“一单”结算，确保医疗救助对象医保待遇得到落实。
截至9月，我区医疗救助资金支出7.09亿元，其中，资助参保0.65亿元，住院救助5.94亿元，门诊救助0.50亿元。
托底线
协调联动动态监测
奇台县西北湾乡西湾村村民阿卜杜许库尔·喀哈尔因蛛网膜下腔出血在自治区人民医院救治，医疗费总额近20万元，就在一家人为医疗费犯愁时，防止因病致贫返贫动态监测机制给这个家庭带来转机。
基本医保和大病保险政策为他报销约12万元后，当地医保部门通过数据筛查发现他个人负担费用偏高，将他列入医疗救助对象核查范围，并推送至相关部门。经核查后，他被纳入医疗救助保障范围，给予医疗救助47897元。
医疗救助对象包括原本就是困难群众的患者，也包括因病陷入经济困难的患者。高额医疗费用支出预警监测机制让像阿卜杜许库尔一样面临可能因病致贫的普通群众得到了及时救助。
《实施意见》要求，我区建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全高额医疗费用支出预警监测机制。重点监测经基本医保、大病保险保障后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。医保等多部门互联互通，加强对监测人群的动态管理，将符合医疗救助条件的人员及时纳入救助范围。
截至10月，全区开展因病返贫致贫风险监测预警40.9万人，直接救助30.22万人，救助金额4.3亿元，依申请救助和核查后再次救助2.62万人，救助金额1亿元。
“我区已逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系，三重保障制度梯次作用显现。”韩宏才说。
韩宏才介绍，为建立多元化医疗救助基金筹资渠道，自治区还将积极鼓励社会力量参与救助保障，不断充实医疗救助基金，提升医疗救助基金的托底能力。建立慈善参与激励机制，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。扶持引导开展职工医疗互助，积极鼓励商业保险公司创新健康保险产品，满足群众多元医疗保障需求。
